导语

近日，太保财险焦作支公司被法院列为“失信被执行人”（俗称：老赖），失信具体情形是该公司有履行能力而拒不履行法院强制执行的10472.5元。据近期公布的一则判决书显示，位于同城的太保人寿焦作支公司与客户发生理赔纠纷，判决书最后判决的案件金额也正好合计为10472.5元。

昨日（5月10日），中国执行信息公开网发布一则信息显示，中国财产保险股份有限公司焦作中心支公司（下称：太保财险焦作支公司）被焦作市解放区人民法院列为“失信被执行人”（俗称：老赖），失信具体情形是该公司有履行能力而拒不履行法院强制执行的10472.5元，执行依据的案件文号为（2022）豫0802民初328号。

在被列入“老赖”名单的同时，太保财险焦作支公司还被焦作市解放区人民法院下发限制消费令。

限消令显示，因太保财险焦作支公司未按执行通知书指定的期限履行生效法律文书确定的给付义务，对太保财险焦作支公司采取限制消费措施，限制太保财险焦作支公司及单位法人卢某列进行高消费行为，包括不得乘坐飞机、高铁、住星级以上酒店、购买不动产等等，申请人为王某某。

然而，据裁判文书网于4月19日公布的案号为（2022）豫0802民初328号的判决文书显示，和王某某发生纠纷的事实上是太保财险焦作支公司的兄弟公司——中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（下称：太保人寿焦作支公司），判决书最后判决的案件金额也正好合计为10472.5元，与执行书上的金额一致。

太保财险焦作支公司和太保人寿焦作支公司都是中国太平洋保险下属公司。另外，据企查查公布的工商信息显示，上述限消令中被限制高消费的卢某列，事实上也是太保人寿焦作支公司的法人、负责人。而太保财险焦作支公司的法人、负责人为胡某峥。

那么，王某某和太保人寿焦作支公司之间是因何产生的纠纷？

01

因保险产品理赔而引发纠纷

据案号为（2022）豫0802民初328号的判决书显示，王某某和太保人寿焦作支公司是因人身险合同的理赔而发生纠纷。

事情还要从六年前说起。2016年9月，家住河南焦作市马村区的60后女士王某某，在太保人寿焦作支公司购买了两份人身险产品，一份是分红型的终身寿险，一份是提前给付型的附加重疾保。

据悉，两份保险都是保障终身，有效保额都为5万元，都是按年缴费（15次交清）。终身寿险的保险费为2615元/年，附加重疾险的保险费为925元/年。

月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福。2021年初，王某某因头痛到焦作市马村区人民医院（二级）做CT检查，最后被诊断为脑梗塞。随后，王某某住院治疗，病情好转后于同年3月3日出院。

出院后，王某某向太保人寿焦作支公司申请支付重疾险的提前给付保险金，但该公司要求王某某到焦作市人民医院（三级）再进行一次CT检查以确诊病情。之后王某某应要求到该医院又进行CT检查，为此还支付检查费357.5元。

然而，做完CT后令王某某没想到的是，太保人寿焦作支公司却根据焦作市人民医院的CT报告单认为其病情不符合案涉保险合同的理赔条件，因此拒绝向她给付保险金。

王某某不服，于是将太保人寿焦作支公司告上法庭，要求太保人寿焦作支公司支付自己特定疾病提前给付保险金、其他合理费用及案件受理费等等。

02

保险公司以医院误诊为由拒绝向客户理赔

对于保险客户王某某的诉讼请求，太保人寿焦作支公司辩称，通过焦作市人民医院对王某某所患疾病进行诊断，CT报告单并未显示其所患疾病属于附加重疾险条款约定的特定疾病范围，王某某所患疾病不能确定为脑梗塞。

对此，太保人寿焦作支公司认为，是焦作市马村区人民医院误诊，请求法院驳回王某某的全部诉讼请求。

经法院认定的事实显示，王某某购买的附加重疾险的合同对特定疾病提前给付保险金，以及对特定疾病的定义和类型都给出了约定，若被确诊初次发生附加重疾险合同约定的特定疾病，保险公司将按附加重疾险合同有效保额的20%向重大疾病保险金受益人提前给付保险金。

王某某购买的附加重疾险保额为5万元，20%也就是能赔付1万元。

同时，附加重疾险合同对所保障的特定疾病定义为：是指被保险人在主险合同且附加险合同有效期内，经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：

其中，就包括了轻微脑中风——指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现，头颅断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）等影像学检查证实存在对应病灶，确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞，在确诊180天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。……以上特定疾病须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。

据判决书显示，王某某初次CT检查的焦作市马村区人民医院正是二级医院。且在主险、附加险两份保险合同签署后，王某某一直按约定向太保人寿焦作支公司支付保费至2021年。

如今，王某某因身患疾病向太保人寿焦作支公司申请理赔而发生理赔纠纷，二者究竟谁有理？

03

法院判保险公司给付客户保险金

对于二者各自的诉求主张，法院审理认为，本案中，王某某和太保人寿焦作支公司经协商一致订立了“金佑人生终身寿险（分红型）A款（2014版）”和“附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款（2014版）”，双方均应按照合同约定履行各自义务。王某某已经按约履行了支付保费的合同义务，太保人寿焦作支公司也应当按合同履行赔偿或者给付保险金等合同义务。

法院表示，本案的关键在于王某某的病情是否构成脑梗塞，是否符合附加提前给付重疾险约定的特定疾病的情形。结合马村区人民医院的住院病历确认，王某某经二级医院CT检查确诊为脑梗塞。完全符合附加重疾险中特定疾病项下轻微脑中风的情形，太保人寿焦作支公司应当承担保险人的责任。

法院进一步指出，在王某某申请支付保险金时，太保人寿焦作支公司要求其到焦作市人民医院再次进行CT检查以确诊病情，并根据焦作市人民医院CT报告单中的记载，拒绝王某某的支付申请。考查两份CT单，影像描述基本一致，焦作市人民医院对马村区人民医院认定王某某脑梗塞的病情也并未否认。故太保人寿焦作支公司拒绝支付王某某保险金缺乏事实及合同依据，本院不予支持。

最后，法院判决：太保人寿焦作支公司支付王某某特定疾病提前给付保险金1万元、检查费357.5元。减半收取的案件受理费115元也由太保人寿焦作支公司负担。各项费用金额合计为10472.5元。

（险联社）